(Fonte: ANS)
Ultimamente, muitas são as ofertas referentes a planos de saúde. E, com essa diversidade de opções, aumentam também as dúvidas. A partir das informações repassadas pela própria ANS (Agência Nacional de Saúde), órgão regulador dos planos de saúde, você pode ficar atento às coberturas referentes aos planos e ter mais conhecimento acerca do assunto.

Consultas, exames e tratamentos

Existe uma lista, definida pela ANS, que contém consultas, exames e tratamentos e é denominada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Nela, é possível saber o que os planos de saúde são obrigados a oferecer, conforme cada tipo – ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico. Essa lista é válida para os planos contratados a partir de 02 de janeiro de 1999, os chamados planos novos. É válida também para os planos contratados antes dessa data, mas somente para aqueles que foram adaptados à Lei dos Planos de Saúde. Por isso, é fundamental verificar qual é o seu plano antes de checar se tem direito a um procedimento.

Para começar, é importante notar dois pontos principais sobre a rede de hospitais, laboratórios e médicos conveniados ao seu plano. O primeiro é que nem todos os planos dão direito à internação hospitalar. Os planos que dão esse tipo de direito são os de tipo hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia ou plano referência. Veja no contrato qual é o seu.

O segundo é a rede credenciada que seu plano cobre. Avalie bem na hora de contratar o plano de saúde quais são os hospitais, laboratórios e médicos a que você terá direito pelo seu plano. Especificamente sobre os hospitais, fique atento: sua operadora de plano de saúde só poderá descredenciá-lo em caráter excepcional. Nesses casos, é obrigatório substituir o hospital descredenciado do plano por outro equivalente e comunicar essa mudança ao consumidor e à ANS com 30 dias de antecedência, exceto nos casos de fraude ou infração sanitária ou fiscal por parte do hospital retirado do convênio. Caso a operadora opte por descredenciar um hospital sem substituí-lo por outro equivalente, só poderá efetivar e comunicar a redução da rede hospitalar aos beneficiários após autorização da ANS.

Quando o assunto é prótese e órtese, em contratos não regulamentados pela Lei nº 9.656, de 1998, é frequente haver exclusão de cobertura. Conceituando, para facilitar o entendimento: a órtese é todo dispositivo permanente ou transitório, utilizado para auxiliar as funções de um membro, órgão ou tecido, evitando deformidades ou sua progressão e/ou compensando insuficiências funcionais. Já a prótese é todo dispositivo permanente ou transitório que substitui total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido.

A Câmara Técnica de Implantes da Associação Médica Brasileira, da qual a ANS participa, realizou o trabalho de classificação destes materiais. Nos planos regulamentados pela Lei nº 9.656, de 1998 é obrigatória a cobertura às próteses, órteses e seus acessórios que necessitam de cirurgia para serem colocados ou retirados (materiais implantáveis). No entanto, em seu artigo 10, a mesma Lei permite a exclusão de cobertura ao fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico (ou não implantáveis), tais como óculos, coletes ortopédicos, próteses de substituição de membros.

Por fim, antes de contratar um plano de saúde, fique atento ao tipo de cobertura assistencial que atenda às suas necessidades. A segmentação do plano é justamente a composição das coberturas. Ela vai definir exatamente a que tipo de atendimento você tem direito. Verifique no seu contrato também qual a área geográfica de cobertura do seu plano. Ela pode ser: nacional, estadual, grupo de estados, municípios e grupo de municípios.

A ANS oferece ainda literatura detalhada e completa sobre outros detalhes, como cobertura mínima obrigatória, tipos de cobertura, lista completa de órteses e próteses implantáveis e não implantáveis. Pesquise!